首页 > 医学论文 > 小儿先天性心脏病介入治疗前后心肌肌钙蛋白、医学论文

小儿先天性心脏病介入治疗前后心肌肌钙蛋白、

发布时间:2016-12-30      文章来源:未知

小儿先天性心脏病介入治疗前后心肌肌钙蛋白、降钙素基因相关肽动态变化及与心功能的关系
 
摘要
背景  心肌钙蛋白T(cTnT)可特异性反映心肌损伤程度,降钙素基因相关肽(CGRP)对心血管系统调节具有重要作用,本研究通过观察小儿先天性心脏病(CHD)患者介入治疗前后cTnT、CGRP动态水平变化,探讨其水平变化特点及心功能状态改变。
方法  选择行心导管介入封堵术CHD患儿125例,ASD组继发孔型房间隔缺损41例,VSD组膜部室间隔缺损42例,PDA组动脉导管未闭42例;ELISA法测定手术前后不同时间点血浆cTnT、CGRP水平及检查超声心电图,分析各组指标变化特点。
结果  超声心电图显示术前VSD组左心室增大,PDA组左心室、左心房增大,ASD组右心房、右心室增大,术后ASD右心功能显著改善,PDA左心功能改善显著,PDA、VSD组在术后LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、SV均显著降低,RA、RV、LVEF无显著性改变,ASD组在术后3d RA、RV显著性降低,6月后仍在恢复,LA、SV、LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV在术后明显增加,LVEF无显著性变化;三组术前cTnT水平正常,术后即刻不同程度增加(P<0.05),术后24h达峰值,术后即刻、术后6h、24h VSD组cTnT水平高于其他组(P<0.05),术后48h PDA组cTnT水平降至术前水平,VSD、ASD组降低,但高于术前;术前患儿血浆CGRP水平ASD>VSD>PDA,术后即刻、6h血浆CGRP水平不同程度升高,术后24h达峰值(P<0.05),术后48h血浆CGRP水平降低,术后3个月降至术前水平。
结论  血浆cTnT、CGRP水平在CHD患儿介入治疗后呈现一定时间规律性,cTnT与心肌损伤有关,CGRP可间接反映心脏容量及压力负荷,与心功能改变有关。
关键词:小儿先天性心脏病;心肌钙蛋白;降钙素基因相关肽


前言
小儿先天性心脏病(CHD)为临床常见心血管疾病,我国CHD的发病率较高,其中房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)、动脉导管未闭(PDA)为常见左向右分流型先天性心脏病[1-2]。介入治疗CHD患儿具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优势,但由于介入术中导管牵拉、扩张球囊对瓣膜组织撕拉、封堵材料的挤压磨损等影响,对心肌组织造成一定损伤[3-4],CHD患儿介入治疗常见并发症为术后心肌损伤,但目前对于CHD介入治疗术后心肌损伤的研究多集中于短时间内[5-6]。目前心肌损伤敏感指标包括肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白(cTn,cTnT与cTnI)等,CK-MB为心肌坏死重要指标,cTn为心肌特异性抗原,是心肌损伤特异指标,在心肌损伤轻微时即被释放,且持续时间较长,有助于早期诊断患者围手术期心肌损伤及术后效果评估[7-8]。降钙素基因相关肽(CGRP)为扩血管活性肽,心血管系统中广泛存在含CGRP的神经纤维,CGRP对心血管系统调节具有重要作用,发挥多种心血管效应,如扩张肺内血管、保护缺血组织、抗心律失常、正性肌力作用等,通过多种作用保护受损血管内皮细胞及促进损伤心肌的功能恢复[9-10]。由于先天性心脏病患儿存在异常分流,造成肺循环血流量升高,增加了心脏容量及压力负荷,导致患儿心功能改变,激活神经内分泌,使得含CGRP的神经纤维缺血缺氧,减少CGRP的合成,另外肺动脉剪切应力由于肺循环淤血而升高,损伤血管内皮细胞,降低CGRP产生,缩血管物质水平升高,加重心功能降低[11-12],目前对于小儿先天性心脏病患者介入治疗前后血浆CGRP水平动态变化研究较少。本研究通过观察小儿先天性心脏病患者介入治疗前后cTnT、CGRP动态水平变化,探讨其水平变化特点及心功能状态改变,分析先天性心脏病患者介入治疗前后cTnT、CGRP动态水平变化与心功能的相关性。

注:出稿时经Ucheck查重检测合格,出自论文无忧网(lunwen5u.com),专注原创文章定制

1.资料与方法
1.1临床资料  
    选择2012年4月~2015年6月医院成功接受心导管介入封堵术先天性心脏病患儿125例,其中ASD组继发孔型房间隔缺损41例,VSD组膜部室间隔缺损42例,PDA组动脉导管未闭42例,三组患儿均无肺动脉高压,本研究经过医院伦理委员会通过,术前均告知患儿家属可能存在的手术风险,均签署知情同意书。介入治疗成功的判断:封堵器位置良好,无新发瓣膜反流,无明显过隔血流,住院期间无严重并发症(死亡、危险心律失常、紧急外科手术等)。三组患儿临床基本资料见表1.
表1. CHD患儿临床基本资料
1.2入选标准及排除标准:  
    入选标准:符合介入治疗指南的左向右分流型先天性心脏病患儿,年龄在2岁~10岁,术前无感染、肌肉型疾病,肝肾功能正常;排除标准:两种以上类型先心病,术前、中、后感染、败血症患儿,合并其他需外科手术的心脏畸形患儿,中重度肺动脉高压患儿,介入治疗过程出现严重并发症者。
1.3观察指标及检测方法  
    患儿均行超声心电图检查,测量左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末容量(LVESV)、左室收缩末前后径(LVESD)、左室舒张末容量(LVEDV)、左房前后径(LA)、右室横径(RV)、右房横径(RA)、短轴缩短率(FS)、每搏输出量(SV);所有患儿均于手术前、术后即刻、术后6h、24h、48h、72h、7d、3个月抽血检测血浆cTnT、CGRP水平,ELISA法测定(试剂盒均购自于罗氏公司)血浆cTnT、CGRP水平,严格按照试剂盒说明书操作。介入治疗前后观察患儿血压、心率、心电图等情况。
1.4统计学方法  
    采用SPSS 19.0软件进行统计分析,计数资料采用率表示,率的比较采用卡方检验及校正卡方检验,计量资料先进行正态性检验,符合正态分布的计量资料用均数±标准差(±S)表示,多组间均数比较采用单因素方差分析,组内两两比较采用LSD检验;非正态分布采用中位数与百分位数表示,组间采用秩和检验;同组别不同时间点比较采用重复测量方差分析,相关性分析采用Spearman相关分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

注:出稿时经Ucheck查重检测合格,出自论文无忧网(lunwen5u.com),专注原创文章定制

2.结果
2.1临床观察  
    三组患儿均行介入术治疗,手术过程顺利,术后一般情况较好,无气促、发热、心衰、发绀等临床症状,术后48h复查血常规,白细胞水平与术前无显著性差异,胸片、UCG显示手术封堵成功,无严重手术并发症。
2.2各组心功能变化  
超声心电图显示术前VSD组患儿明显左心室增大,PDA组患儿明显左心室、左心房增大,ASD组患儿明显右心房、右心室增大。术后各组心功能有所改善,ASD右心功能显著改善,PDA左心功能改善显著,PDA、VSD组在术后LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、SV均显著降低,RA、RV、LVEF无显著性改变,提示VSD、PDA患儿经介入封堵后,异常血流受阻,左心容量负荷与压力负荷降低,ASD组在术后3d RA、RV显著性降低(P<0.05),6月后仍在恢复,LA、SV、LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV在术后明显增加(P<0.05),LVEF无显著性变化,见图1.
图1. 各组房室结构与心功能变化
注:ASD:继发孔型房间隔缺损组,VSD:膜部室间隔缺损组,PDA:动脉导管未闭组。与术前比较,*P<0.05。
2.2介入治疗术前后患儿血浆cTnT水平变化  
    三组患儿术前cTnT水平正常,术后即刻水平不同程度增加(P<0.05),术后24h达峰值,术后24h VSD组超出正常值范围,其余均在正常范围内,术后即刻、术后6h、24h VSD组患儿cTnT水平高于其他组(P<0.05),术后48h PDA组cTnT水平降至术前水平,VSD、ASD组降低,但高于术前水平,72h后各组血浆cTnT水平降低至术前水平,见图2。
图2. 介入治疗术前后患儿血浆cTnT水平变化
注:ASD:继发孔型房间隔缺损组,VSD:膜部室间隔缺损组,PDA:动脉导管未闭组;与术前比较,*P<0.05。
2.3介入治疗术前后患儿血浆CGRP水平变化  
术前患儿血浆CGRP水平ASD>VSD>PDA,术后即刻、6h血浆CGRP水平不同程度升高,术后24h达峰值(P<0.05),术后48h血浆CGRP水平降低,术后3个月各组降至术前水平。见图3.
图3. 介入治疗术前后患儿血浆CGRP水平变化
注:ASD:继发孔型房间隔缺损组,VSD:膜部室间隔缺损组,PDA:动脉导管未闭组;与术前比较,*P<0.05。
2.4血浆CGRP水平变化与心功能的相关性  
    Spearman相关分析显示,在PDA组CGRP水平与LA、LVESD、LVEDD、LVESV、LVEDV、SV呈正相关(P<0.05),与RV、RA、LVEF无显著相关性(P>0.05),在VSD组CGRP水平与LVESD、LVEDD、LVESV、LVEDV、SV呈正相关(P<0.05),与LA、RV、RA、LVEF无显著相关性(P>0.05),在ASD组CGRP水平与LA、RV、LVEDD、RA、LVESD、LVESV、LVEDV、SV呈正相关(P<0.05),与LVEF无显著相关性(P>0.05)。见表2.
表2. 血浆CGRP水平变化与心功能的相关性分析
注: *P<0.05。

注:出稿时经Ucheck查重检测合格,出自论文无忧网(lunwen5u.com),专注原创文章定制

3.讨论
先天性心脏病传统治疗方法为心外科手术,损失大、术后恢复时间长、并发症多、风险高,随着介入治疗水平升高,先天性心脏病治疗中介入心导管术及封堵术具有重要意义,与传统手术治疗相比,先天性心脏病介入治疗具有明显优势,但仍存在潜在并发症,由于CHD介入治疗过程中造影剂、导管、导丝等直接刺激心肌组织,扩张球囊撕拉瓣膜,封堵器置入心脏后对周围心肌组织产生摩擦、挤压,机体免疫反应等均可在细胞水平对心肌组织产生影响[13-14],多数CHD患儿在介入术后血清cTnT水平增加,接受射频消融术患儿术后cTnT水平升高与患儿体重、年龄呈现负相关,心导管介入术后,患儿血清CK-MB、cTnT水平均增加[15-16]。CGRP作为内源性的舒血管物质,在肺组织与心血管系统广泛存在,参与调节多种生理功能,收缩心肌、扩张血管,抑制内皮细胞凋亡及促进血管再生等[17-18],通过降低RAAS及交感神经活性,拮抗血管收缩,抑制平滑肌细胞增殖,对血管损伤起到保护作用。先天性心脏病伴有肺动脉高压患者血浆CGRP水平随病情严重而降低,与肺动脉压呈现负相关,低血浆CGRP水平与患者病情严重程度及不良预后有关[19-20]。本研究通过对患儿介入治疗手术前、术后即刻、术后6h、24h、48h、72h、7d、3个月抽血检测血浆cTnT、CGRP水平,探讨其水平变化特点。
本研究结果显示,术前三组患儿血浆cTnT水平均处于正常范围,术后即刻水平均呈现不同程度增加,提示不同疾病治疗过程中操作及使用器械不同导致术后血浆cTnT水平增幅不一,在手术操作过程中,机械刺激等因素导致血浆cTnT水平升高,VSD组患儿cTnT水平术后显著升高与心肌组织损伤有关,可能在手术操作过程中置入的VSD封堵器在心脏搏动时对周围心肌组织产生摩擦,导致局部心肌组织水肿,心导管操作过程中,机械刺激等因素损伤血管内皮,引发炎症反应,损伤心肌细胞完整性,细胞膜通透性升高,cTnT分子量小,被释放进入血液,导致血浆cTnT水平升高。VSD介入治疗为心腔内造影,封堵器位于室间隔,大血管内操作VSD介入治疗与PDA相似,心腔内操作PDA相比VSD介入治疗少,封堵器位置与造影在心腔外,ASD介入治疗在心房与下腔静脉,无需造影剂,封堵器位于房间隔,心肌损伤程度与封堵器大小有关,VSD介入治疗最为繁琐、复杂,对于心肌组织、心内膜损伤机率较高,cTnT水平升高程度大于其他组,介入治疗对于心肌无显著性损伤或轻微损伤,心肌标志物在介入治疗前后增幅时间及持续时间与CHD类型有关。
本研究结果中,术前患儿血浆CGRP水平ASD>VSD>PDA,术后即刻、6h血浆CGRP水平不同程度升高,术后24h达峰值,术后48h血浆CGRP水平降低,术后3个月各组降至术前水平,Spearman相关分析显示患者血浆CGRP水平与心功能相关,提示患儿血浆CGRP水平可在一定程度上反映心脏容量及压力负荷,CGRP水平变化与心功能改变有关。PDA封堵后,体循环、肺动脉及心腔压力下,交感系统活性抑制因素减少,改善CGRP神经纤维缺血缺氧情况,增加血浆CGRP水平,未闭的动脉导管阻断后,降低了肺循环的血流量,减小心脏压力及容量负荷,血流动力学异常引起的心脏内分泌变化得以恢复。VSD、ASD患儿介入治疗后,血浆CGRP水平升高,心肌收缩了增强,心排出量增加,改善心功能,CGRP水平随着心功能改善而降低至正常范围。先天性心脏病患儿存在异常分流,造成肺动脉压升高、血流动力学变化、心功能降低,均对血浆CGRP水平产生影响,介入治疗后,由左向右血流阻断,心脏压力及容量负荷缓解,心功能改善后,机体CGRP水平恢复后反作用与心血管系统,CGRP水平可间接反映VSD、PDA患儿左心压力及容量负荷,ASD患儿右心改变,对于CHD患儿封堵术后疗效及预后有一定参考价值。
综上所述,血浆cTnT水平可用于评估CHD患儿介入治疗后心肌损伤,呈现一定时间规律性,患儿血浆CGRP水平可在一定程度上反映心脏容量及压力负荷,CGRP水平变化与心功能改变有关。
 
注:出稿时经Ucheck查重检测合格,出自论文无忧网(lunwen5u.com),专注原创文章定制

收缩